Anamnese-Formular

Persönliche Daten

Warum möchten Sie eine Therapie in Anspruch nehmen?

Bitte beantworten Sie uns folgende Fragen:

Hatten Sie im letzten Jahr eine Operation?

Hatten Sie im letzten Jahr einen Knochenbruch?

Hatten Sie schon mal einen Bandscheibenvorfall oder aktuell entsprechende Beschwerden?

Haben oder hatten Sie bereits ein Hals-, Brust- oder Lendenwirbelsyndrom?

Haben Sie Gelenkprobleme (frühere Verrenkungen oder Ausrenkungen von Gelenken)?

Haben Sie Gelenkprothesen?

Haben Sie Gicht?

Haben Sie Beschwerden in den Gelenken?

Leiden Sie an Rheuma?

Leiden Sie an Osteoporose?

Sind Sie eventuell allergisch gegen Ölessenzen?

Leiden Sie unter zu hohem Blutdruck?

Bestehen Herz- oder Gefäßerkrankungen?

Sind Sie Diabetiker?

Wurden bei Ihnen Krebs oder Geschwürbildungen diagnostiziert?

Leiden Sie unter Hauterkrankungen z.B. Fußpilz?

Nur für Frauen: Sind Sie schwanger?

Sonstige gesundheitliche Einschränkungen

Schlafverhalten

Schlafen Sie durch?

Wie schlafen Sie am besten?

Behandlung auf eigene Verantwortung

Abrechnung / Zahlungsweise

Hinweise:

Bei Zahlungsweise "Bank-Überweisung": Der telefonische bzw. per E-Mail vereinbarte Termin wird von uns bestätigt, sobald der Zahlungseingang erfolgt ist. Nach Absenden dieser Anmeldung erhalten Sie per E-Mail eine Bestätigung mit der Bankverbindung.

Bei Zahlungsweise "Bar oder EC-Zahlung": Hier können Sie die Anwendungskosten am Anwendungstag in unserer Praxis in bar oder per EC-Karte bezahlen.

Termineinhaltung

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